PANDUAN WAWANCARA PENYAKIT DIARE DI KLINIK SEHAT BIDANG SANITASI

I.      DATA UMUM
Nama                           :
Umur                            :
Nama KK/Ortu            :
Pekerjaan                     :
Alamat                          :

II.    IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1.    Sejak Kapan Sakit ? …………………………

2.    Sebelum sakit diare makan/minum apa ?.................................. dimana ? ………………………………………

3.    Sumber air bersih berasal dari mana ? ( PDAM/SGL/PAH/PMA/Telaga/MA/………………………………..)

4.    Bila mengunakan SGL, apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 m ?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Bila menggunakan MA, apakah MA terlindung ?

a.    Ya

b.    Tidak

6.    Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?

a.    Ya

b.    Tidak

7.    Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah tertutup ?

a.    Ya

b.    Tidak

8.    Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?

a.    Ya

b.    Tidak

9.    Apakah di rumah memiliki jamban ?

a.    Ya

b.    Tidak

10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat ( septik tank ) ?

a.    Ya

b.    Tidak

11. Dimana anggota keluarga biasanya berak ?

a.    WC pribadi

b.    WC umum

c.     Sungaia

d.    Kebun

e.    Empang

f.     ……………………………..

     12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi / anak kecil ?

a.    Dikemas lalu dibuang kedalam WC

b.    Berak sendiri di kakus (bagi anak kecil)

c.     Berak sembarang

d.    Dibuang sembarangan

13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang diminumny ?

a.    Menyusu ibunya : Ya / tidak , jika tidak

b.    Apakah menyusu dengan botol : Ya / Tidak , jika Ya

c.     Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?

d.    Lain- lain…………………

14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah berak ?

a.    Ya

b.    Tidak

III.      DUGAAN PENYEBAB.
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV.      SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V.        RENCANA TINDAK LANJUT
kesepakatan untuk kunjungan lapangan.